Begin jaren tachtig kende de gezondheidszorg een beweging waarin een combinatie van jonge artsen, bewogen studenten en sociale wetenschappers zich hard maakten om de eerste lijn te versterken. Hun idealisme kwam samen in het streven om in wijken gezondheidscentra op te richten. Daar moesten huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers, maatschappelijk werkers en alle relevante andere disciplines in loondienst onder een dak met elkaar gaan samenwerken met oog voor de sociale omstandigheden. Wijkbewoners moesten in het bestuur van de gezondheidscentra en als vrijwilligers nauw betrokken zijn bij het reilen en zeilen van het gezondheidscentrum. Het zou hun centrum moeten zijn, een sociale plek, bijna een soort buurthuis, met laagdrempelige zorg. 

Erik Heijdelberg maakte deel uit van deze beweging. In zijn eerste baan begin jaren tachtig werkte hij voor een organisatie die tot doel had om dergelijke centra van de grond te tillen. In Leiden bracht hij daartoe studenten, aankomende artsen en een hoogleraar huisartsengeneeskunde bij elkaar om verdere stappen te zetten. Een aantal artsen zag wel brood in het plan, alleen kregen die in de dagen die erop volgdenb van de lokale huisartsenorganisatie te verstaan dat artsen in dienst van het gezondheidscentra er niet op hoefden te rekenen dat zij niet konden meedraaien in de avond- en weekenddiensten in de stad. Ook de hoogleraar kreeg te verstaan dat de samenwerking ernstige schade zou oplopen.

Het gezondheidscentrum kwam er dus niet. Een gezondheidscentrum dat werd aangestuurd door leken, ging de zittende huisartsen in Leiden te ver. En de gebeurtenissen in Leiden stonden nie top zich. Vrijwel alle gevestigde zorgbelangen, inclusief verzekeraars en de politiek spanden samen om de gezondheidscentra-beweging in de kiem te smoren. Op een paar plaatsen, zoals in Amsterdam Zuid-Oost en in Almere/Lelystad, waar de gezondheidszorg nog van de grond moest komen, kwamen er centra van de grond, maar in de rest van het land stierf de beweging, inclusief de maatschappelijke idealen die eraan waren verbonden, een stille dood. Met als succesvolle uitzondering het wijkgezondheidscentrum Samen Beter in Den Bosch Oost, dat  nog steeds bestaat en gedragen werd door bewoners.

Een rijke carrière

Erik Heijdelberg liet zich daar deze eerste werkervaring niet uit het veld slaan. Zijn hele carrière bleef hij geloven in een basisgezondheidszorg waar niet alleen professionals de dienst uitmaken, maar ook burgers/bewoners zich eigenaar van kunnen voelen. Dat ideaal bracht hem als onderzoeker en consulent  niet alleen in Nederland op tal van plaatsen, ook in het buitenland ging hij aan de slag om basisvoorzieningen in de zorg op poten te zetten. Dat deed hij niet in de gemakkelijkste gebieden. Hij werkte – vaak in opdracht van de Nederlandse regering – in Jemen, Afghanistan, Jamaica en Peru waar hij menigmaal de loop van een geweer op zich gericht wist. Tussen en na deze omzwervingen werkte hij als directeur van het Pieter Baan Centrum en als bestuurder van de William Schikker groep voor jeugdbescherming, reclassering en pleegzorg voor ouders en kinderen met een verstandelijke beperking. Een rijke carrière die hem een schat aan ervaring en kennis bracht.

In Zorg voor elkaar. De kracht van wederzijdse hulp en tijden van wantrouwen kijkt hij niet alleen terug op deze veelbewogen carrière, maar probeert er ook een aantal lessen aan te verbinden. De inspiratie daarvoor vindt hij in het werk van Peter Kropotkin (1842-1921), in politieke kringen vooral bekend als een strijdbare anarchist, maar die als antropoloog en natuuronderzoeker baanbrekend werk heeft geleverd. Kropotkins werk is in zeker opzicht het diapositief van het werk van tijdgenoot Charles Darwin, die de evolutie toch vooral zag als een overlevingsstrijd, een winner takes all-geschiedenis. Kropotkin ziet in de natuur en in de menselijke ontwikkeling vooral de ‘voordelen van solidariteit’. Onderlinge hulp is de bepalende factor in het overleven van planten, dieren en mensen. Zijn standaardwerk daarover verscheen in 1902 in Nederland  onder de titel Wederzijdse hulp, een factor in de evolutie. Om die reden gelooft Kropotkin in de kracht van kleinschalige, lokale gemeenschappen en is hij kritisch over een overheersende rol van de overheid, die op administratieve wijze de solidariteit organiseert en daarmee eigenlijk ‘onteigent’, weg haalt van het draagvlak in (lokale) gemeenschappen. Precies die constatering geeft, aldus Heijdelberg, aan het denken van Kropotkin een actuele betekenis, want zoeken we tegenwoordig ook weer niet aansluiting bij lokale gemeenschappen? Proberen we met sociale wijkteams weer het gedachtegoed van de wijkgezondheidscentra op een bepaalde manier nieuw leven in te blazen?

Vertrouwen en geweld

Er zijn twee begrippen die in Heijdelbergs reisverslag van zijn loopbaan steeds terugkeren. Dat zijn:  vertrouwen en geweld. Het zijn begrippen die nauw met elkaar verbonden zijn. Dat is vooral de les die hij trekt uit zijn buitenlandse avonturen, waar hij gezondheidsvoorzieningen van de grond moest tillen in gebieden waar de mensen moesten leven onder de voortdurende dreiging van geweld. Zo vlucht een nieuw aangestelde directeur van een gezondheidsproject in Jemen, waar hij mee moest gaan samenwerken, spoorslags uit het dorp nadat zwaarbewapende milities een rondje om het kantoor hadden gereden, waarna zijn ontslagen en corrupte voorganger doodleuk zijn oude positie weer innam. Waar geweld heerst, verdampt elke vorm van onderling vertrouwen en stagneert de opbouwende kracht van de wederzijdse afhankelijkheid. Dan resteert van vooruitgang eigenlijk alleen nog maar Darwins recht van de sterkste.

Dus probeerde Heijdelberg met zijn lokale collega’s dat vertrouwen weer op te bouwen. Met als les dat vertrouwen niet spontaan groeit als je de deuren van een zorgvoorziening opent, maar als mensen eigenaarschap ervaren van wat er tot stand komt, als de zorg een voedingsbodem levert waarin de wederzijdse hulp tot bloei kan komen.  Dat is – zo leren Heijdelbergs internationale ervaringen – bepaald geen sinecure, zeker niet als geweld op de loer blijft liggen. Maar het vraagt ook van de zijde van verantwoordelijke politici en bestuurders, van de autoriteiten zeg maar, het nodige. Loze bestuurlijke beloften zijn dodelijk voor het vertrouwen. Ze moeten de daad bij het woord voegen en dat legitimeert dat de autoriteiten in zekere zin ook geweld mogen en vaak moeten gebruiken. Geweld om het goede af te dwingen, geweld om de krachten van de wederzijdse afhankelijk en de onderlinge solidariteit tot wasdom te laten komen. Geweld om het destructieve geweld in de kiem te smoren.

Juist dat afdwingen is in conflictgebieden in Jemen, Afghanistan, Peru (Lichtend Pad) en Jamaica een uiterst hachelijke zaak. Daar ontbreekt immers een krachtige staat en bestuurlijke traditie die een voorwaarde is om het vertrouwen tussen mensen een duurzaam karakter te geven. En Heijdelbergs ervaringen in deze landen laten ook zien hoe moeilijk het is om dit gezag te herstellen en hoe eenvoudig het is om dat herstelproces met bommen, aanslagen en rondrijdende milities weer te verstoren.

Geweld van de verzorgingsstaat

Maar geweld is niet iets dat zich beperkt tot conflictgebieden. Ook onze verzorgingsstaat kan je zien als een vorm van legitiem geweld, van het met regels en wetten afdwingen van een orde die mensen in staat zou moeten stellen om de kracht van solidariteit, van wederzijdse afhankelijkheid tot zijn recht te laten komen. Zowel in het werk bij het Pieter Baan centrum, waar het gaat om het oordeel of er reden is om iemand tbs op te leggen, een recht dat de staat zich heeft toegeëigend om de orde te beschermen tegen het kwaad, als bij de William Schrikker stichting, waar de staat met geweld kan binnen dringen in de private sfeer van opvoeders als deze de veiligheid van hun kinderen niet meer kunnen waarborgen, heeft Heijdelberg met deze vorm van staatsgeweld te maken gekregen. Hij heeft daar de positieve kant van leren zien, maar ook waar de staat te ver verwijderd is geraakt van de werkelijkheid van burgers, waar ze een werkelijkheid-op-zichzelf is geworden, een administratief systeem gedomineerd door professionals.

De socioloog Van Doorn betitelde dat ooit als een expertocratie, als een werkelijkheid waarin specialisten, experts, de boventoon voeren. Heijdelberg: ‘Wederzijdse afhankelijkheid lijkt in onze samenleving niet meer zo krachtig en als wenselijk ervaren te worden, omdat we in een te groot en afstandelijk stelsel van voorzieningen leven, waarin niet wederzijdse hulp en het beheer van eigentijdse ‘meenten’ maar irritatie en wantrouwen de boventoon voeren. Of zoals Abram de Swaan het zegt in Zorg en de staat: ‘Professionele expertise en bureaucratische technieken leidden tot routinering van de besluitvorming in vaste regels en onpersoonlijke procedures.’ Het hoeft weinig uitleg dat recente ontwikkelingen met betrekking tot marktwerking, economisering, schaalvergroting, New Public Management deze vervreemding van de verzorgingsstaat alleen maar hebben versterkt.

Vriend van het huis

Erik Heijdelberg haalt in zijn betoog meerdere voorbeelden uit de geschiedenis van het sociaal werk aan als hij nadenkt over hoe we die afstandelijkheid van onze verzorgingsstaat weer kunnen herstellen. Zo refereert hij aan het genootschap Liefdadigheid naar Vermogen, dat in Amsterdam vanaf 1870 probeert de armenzorg te moderniseren, waarbij hij vooral gecharmeerd is van de huisbezoekers, waarmee Liefdadigheid naar Vermogen de armenzorg een nieuw effectiever leven probeert in te blazen. Dat waren welvarende Amsterdammers die armen thuis opzochten en dan beoordeelden of en hoe ze hulp konden bieden. Heijdelberg betitelt hen als ‘vrienden van het huis’, een ietwat romantische samenvatting (huisbezoekers waren ook strenge moraalridders), maar wat hij er mee wil zeggen is dat er voor adequate hulpverlening een vertrouwensbasis moet zijn, je moet dichtbij staan, benaderbaar en open zijn. Dat betekent niet dat je alles maar goed moet vinden, maar wel dat je vertrouwd bent, natuurlijk gezag uitstraalt en open staat voor alles wat mensen vooruit kan helpen. Deze figuur van ‘vriend van het huis’ is in de moderne verzorgingsstaat uitzonderlijk geworden en dat heeft er voor gezorgd dat veel professionals, zeker in de jeugdzorg, met wantrouwen worden bejegend.

Een tweede referentie naar de geschiedenis van het sociaal werk betreft de start van het opbouwwerk, dit jaar precies honderd jaar geleden in de provincie Drenthe. Het bijzondere daarvan is dat de initiatiefnemers poogden de bittere armoede in de veenstreken te bestrijden door voorzieningen uit de grond te stampen waar de mensen zelf zich nauw betrokken voelden. Wat   er kwam was van hen, ze werden er beter van en konden elkaar helpen. Ook deze vorm van ‘maatschappelijk opbouwwerk’, voor en door mensen, in een soort symbiose tussen professionals en leken, is in de moderne verzorgingsstaat met zijn verkokering, zijn financieringsvereisten, zijn subsidiestromen en omvangrijke welzijn- en zorgorganisaties niet langer vanzelfsprekend. We spreken wel over participatie, over cocreatie, over coproductie, maar in de harde institutionele praktijk komt daar weinig van terecht. 

Onderlinge ziekenfondsen

Een derde historische lijn vindt Heijdelberg in de geschiedenis de onderlinge ziekenfondsen, het Haagse ziekenfonds De Volharding als lichtend voorbeeld. Deze ziekenfondsen stonden onder leiding  van gewone burgers, die huisartsen, apotheken en zelfs ziekenhuizen aanstuurden. Ook hier nam uiteindelijk een coalitie tussen professionele groepen en de overheid de macht uit handen van deze onderlinge verzekeringen en werden deze opgenomen in grote molochs waar niemand nog enig gevoel bij heeft. De schaal is groter, zeker ook het bereik, maar het persoonlijke, het eigenaarschap is daar volledig uit verdreven, waarmee de gezondheidszorg eerder het karakter van een supermarktachtige vorm van dienstverlening heeft gekregen, dan dat het als een collectieve voorziening, als iets wat ook gedragen wordt door burgers, wordt gezien. Pogingen om via wijkgezondheidscentra daarvan iets terug te veroveren, stuiten vervolgens op keiharde en meedogenloze professionele en institutionele obstructie.,

Zoeken naar de nieuwe meenten

Deze historische voorbeelden voeden uiteindelijk ook de oplossing die Heijdelberg in zijn laatste hoofdstukken schetst. Je zou het een revitalisering van de filosofie op basis waarop hij in zijn eerste baan werkte aan het tot stand komen van gezondheidscentra. Het is een pleidooi voor eigenaarschap, voor nieuwe vormen van onderlinge afhankelijkheid, voor een grotere stem van niet-professionals in de vormgeving en organisatie van voorzieningen, ruimte voor burgerinitiatieven op het terrein van de zorg, stelselopeningen voor nieuwe coöperatieve verbanden, zoeken naar de nieuwe ‘meenten’’ van deze tijd. Meenten, in het Engels commons, is tegenwoordig een soort metafoor voor het idee dat we nieuwe collectieve arrangementen nodig hebben waarin eigenaarschap en onderlinge afhankelijkheid weer een geregelde vorm aan kunnen nemen. Oorspronkelijk verwijst meenten naar een gebied dat gemeenschappelijk eigendom is en beheerd wordt op basis van het vertrouwen dat iedereen zich aan de onderlinge afspraken houdt. Het is in feite een erkenning van wederzijdse afhankelijkheid en een gedeeld besef dat collectieve afspraken in het voordeel zijn van de mogelijkheden van het individu. Ieder heeft er profijt van en het recht van de sterkte, de brutaalste of de geniepigste is aan banden gelegd.

De conclusies die Heijdelberg uit zijn ervaringen trekt zijn niet uniek. Zijn pleidooi voor eigenaarschap op kleine schaal, voor georganiseerde betrokkenheid van burgers, voor lokale gemeenschapsvorming, voor nabije vormen van professionaliteit waarin leken kunnen meespreken en verantwoordelijkheid kunnen nemen sluit goed aan bij initiatieven in zorg- en welzijnsland om de afstandelijke verzorgingsstaat nieuw leven in te blazen. Eigen Kracht conferenties (die hij vreemd genoeg niet noemt), het werken met informele mentoren in de jeugdzorg, een hausse aan zorgcoöperaties, de wederopstanding van de samenlevingsopbouw en het opbouwwerk staan allemaal voor ontwikkelingen en initiatieven die naadloos aansluiten bij het verhaal van Heijdelberg. Er is zelfs een landelijke organisatie die zich tooit onder de titel die Heijdelberg aan zijn boek heeft meegegeven: Nederland zorgt voor elkaar, het landelijk netwerk van bewonersinitiatieven in welzijn, wonen en zorg.

Veranderkracht zonder strategie

Eigenlijk kan je zeggen dat Heijdelberg vanaf het begin van zijn loopbaan nooit van zijn geloof gevallen is. Steker zijn ervaringen in conflictgebieden heeft hem alleen nog maar gesterkt in zijn overtuiging dat het besef van wederzijdse afhankelijkheid en de meerwaarde van onderlinge solidariteit de grondslag zouden moeten vormen van de organisatie van de gezondheidszorg en meer in het algemeen de verzorgingsstaat. Je zou hem hooguit voor de voeten kunnen werpen dat hij niet erg praktisch is hoe in bestaande instituties de omslag gemaakt kan worden. Hij pleit ervoor om in de jeugdbescherming meer aandacht te geven aan de omgeving, aan niet-professionele betrokkenen, maar doet dat vervolgens in een zin af dat dat een taak zou zijn voor gemeenten. Waarom niet voor professionals zelf? In vergelijking met zijn buitenlandse omzwervingen besteedt hij eigenlijk maar weinig woorden aan hoe hij het gedachtegoed van Kropotkin in zijn werk bij het Piet Baan Centrum en de William Schrikker stichting in de praktijk heeft willen brengen en op welke moeilijkheden dat stuitte. Daardoor krijgt de veranderkracht die hij meent te kunnen waarnemen maar weinig handen en voeten.  Daardoor blijft het toch vooral een overtuiging zonder veranderstrategie. Dat is jammer.

Een beetje jammer, want de reflectie die Erik Heijdelberg over zijn loopbaan in de publieke gezondheidszorg aflevert is niet alleen zeer lezenswaardig en bij tijd en wijle zelfs spannend, maar laat zich ook lezen aan een uitnodiging aan zijn generatiegenoten om hetzelfde te doen. De afgelopen en komende jaren gaat een hele generatie bestuurders met pensioen die groot geworden zijn met de idealen van de jaren zeventig, die de welzijn- en gezondheidszorg wilden democratiseren, de zorg vermaatschappelijken en uiteindelijk in bestuursfuncties moesten zien te dealen met institutionele krachten die van alle goede intenties weinig in stand lieten en vaak het tegendeel bewerkstelligden. Hoe kijken ze daarop terug? Wat hebben ze daarvan geleerd? Welke wijsheden zouden ze hun opvolgers willen meegeven? Erik Heijdelberg is hen voorgegaan, hij heeft een zeer leerzaam boek geschreven. Laten we hopen dat hij een trend zet.

Jos van der Lans