Toen de 34-jarige Elco Brinkman in 1982 aantrad als minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) was er een nieuw soort denken in de maak. Het neoliberalisme was in opkomst, de verzorgingsstaat was niet langer een zegen, maar een probleem. Mensen werden gepamperd ‘van de wieg tot het graf’ en de eigen verantwoordelijkheid werd daardoor belemmerd. De toen relatief onbekende Brinkman liet er geen gras over groeien. Hij verwees in 1983 jarenlange wetgevingsarbeid van zijn voorgangers (de al aangenomen Kaderwet Specifiek Welzijn) als een erfenis van het oude denken naar de prullenbak.
Brinkman probeerde vervolgens het confessionele denken over zorgzaamheid en het moderne denken over de markt te combineren. Hij lanceerde de term ‘zorgzame samenleving’, waarin mensen meer voor elkaar zorgen en alleen in allerhoogste nood een beroep doen op de overheid. Deze opvatting leverde Brinkman veel hoongelach op van de progressieve elite die er een terugtocht naar de benauwde sociale controle van de jaren vijftig in zag. Dat heeft niet mogen baten.

De centrale overheid trok zich terug uit het welzijnswerk. Met de Welzijnswet van 1987 maakte Brinkman een einde aan vele Haagse welzijnssubsidieregelingen en gaf hij de regie in handen van de gemeenten. De welzijnskoepels riepen om het hardst dat de gemeenten er de symbolische ’lantaarnpalen’ van zouden gaan aanschaffen (vandaar dat men sprak over het lantaarnpaal-debat), maar de gemeenten pakten hun sociale verantwoordelijkheid over het algemeen voortvarend op.

Maar Brinkman kende nog een devies: ‘minder overheid, meer markt`. Dat werd in 1987 voor de gezondheidszorg uitgewerkt door een commissie onder leiding van de voormalige Philips-topman Wisse Dekker. Concurrentie tussen voorzieningen en keuzevrijheid voor burgers werden vanaf dat moment richtinggevende beleidswoorden. Het oude aanbodgestuurde subsidieregime moest stelselmatig worden vervangen door het op marktwerking gebaseerde ‘vraagsturing’. Het meest consequent uit zich dat in de groei van persoonsgebonden budgetten (pgb’s), waarvan het principe is dat de cliënt het geld krijgt en zijn eigen zorg kan inkopen.
Het gevolg van deze omslag in het denken is dat in steeds meer professionele instellingen een economische rationaliteit leidend werd voor de interne organisatie van zorgaanbieders. Jaar na jaar nam de macht van zorgverzekeraars toe. Het ging om doelmatigheid en efficiency, om producten, productie en marktaandelen. Als gevolg daarvan is een nieuwe generatie managers/leidinggevenden/bestuurders aangetreden die deze logica tot perfectie brachten. De organisaties, zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars, begonnen op grote schaal te fuseren en gemeenten zijn het werk gaan aanbesteden, waarbij zij zo’n hoog mogelijke kwaliteit wilden voor een zo goedkoop mogelijke prijs. Dat betekende dat alles steeds efficiënter en doelmatiger moet. Het opknippen van de thuiszorg in precieze tijdseenheden (‘stopwatchzorg’) is de meest bekende vorm van ‘taylorisering’ van een werksoort. In het eerste decennium van de 21e eeuw kreeg de marktwerking in de zorg de wind nog meer in de zeilen door een hele reeks wetsvoorstellen, waaronder de Zorgverzekeringswet, waardoor zorgverzekeraars de spil worden waar in de gezondheidszorg vrijwel alles om draait. Een voorstel om ook de vrije-artsenkeuze aan banden te leggen sneuvelt eind 2014 op het allerlaatste moment in de senaat.

In de Wet Maatschappelijke Ondersteuning uit 2007 worden een aantal uitgangspunten van Brinkmans zorgzame samenleving naar de praktijk vertaald. Daartoe behoren de decentralisatie van sociaal beleid naar gemeenten, het geloof in marktwerking (aanbestedingen i.p.v. subsidies) en de roep om meer participatie. Dat bereikte een hoogtepunt met de eerste troonrede (september 2013) van koning Willem-Alexander die het begrip ’de participatiesamenleving’ introduceerde. In april 2014 nam de Tweede Kamer een sterk herziene versie van de WMO aan, waarin deze uitgangspunten nog eens nadrukkelijker werden vastgelegd. Mensen (ouderen) moeten langer thuis blijven wonen en minder een beroep doen op dure voorzieningen.
Tegelijk groeit echter ook de twijfel en de kritiek. Is nog meer informele zorg eigenlijk wel mogelijk? Is meer ’eigen verantwoordelijkheid’ verwachten van zorgbehoevende burgers wel realistisch? En gaat al die marktwerking en efficiencydrift niet gepaard met steeds meer bureaucratie en slechtere arbeidsvoorwaarden op de werkvloer? En moet geld wel de dienst uitmaken in de gezondheidszorg?